ࡱ> []Zq` bjbjqPqP .V::%8$&(" %%%%%%%$&hf)% %%### %# %###  \"d##%0&#"*""*#"*# # %%# &  Audiencias de la Asamblea General (23-24 Junio 2005) Formulario de Nominacin para panelistas y Participantes Activos/ as (ONGs/Sociedad Civil y Sector Privado) 1. Informacin Bsica Nombre de la Organizacin Nominada:Persona de Contacto:Direccin: Telfono :Fax :Email:sitio web de la Organizacin:Nombre de candidato/a:Nombre: Apellido:Titulo: (Dr./Sr./Sra.)Fecha de Nacimiento:Lugar de Nacimiento :Pas de Nacimiento:Pas de residencia de Candidato/a :Gnero:Nacionalidad :Pasaporte :Numero: Fecha de vencimiento: Cuando haga su nominacin por favor referirse a los criterios de seleccin que incluye la Nota Informativa (para. 19). Tambin rogamos tenga en cuenta que por razones de espacio no se podrn elegir a todas las personas nominadas. Si desea nominar ms de una persona como participante activo, por favor srvase completar formularios en forma separada y anote su orden de preferencia (ver final de este formulario). 2. Desea Ud., nominar a una persona como panelista o como participante activo? (Habrn solo 25-30 personas panelistas con 5 minutos de presentacin en las 4 sesiones de la Audiencia, que sern elegidas entre las 200 personas participantes activas en el dialogo interactivo) ( Panelista ( Participante Activo/a 3. Tiene su persona candidata buen dominio de uno de los seis idiomas oficiales de Naciones Unidas? ( Si ( No Si la respuesta es SI - indique el idioma rabe (, Chino (, Ingles (, Francs (, Ruso (, Espaol (. Si la respuesta es NO, la persona candidata no podr asistir a las Audiencias como participante Activo. 4. Si la persona candidata es de un pas en desarrollo, indique abajo la categora en que se suscribe ( Candidato/a con financiacin para asistir a las Audiencias ( Candidato/a con solicita financiacin para asistir a las Audiencias 5. Indique si su organizacin est acreditada ante algunas de estas entidades de ONU ( Consejo Econmico y Social (ECOSOC) ( Departamento de Informacin Publica (DPI) ( No tiene acreditacin 6. Indique si su organizacin participa de alguna forma del sistema de ONU (Conferencias, Consejos, Comisiones Funcionales, Fundaciones, Agencias)?____ si la respuesta es SI, brevemente explique su participacin. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 7. Which one of these categories applies to your organization? ( Non-governmental Organization (NGO) ( Civil society ( Private sector 8. Indique con cual de estos grupos/ sectores se identifica su organizacin (Si desea indicar ms de uno, por favor marque las tres categoras mas apropiadas) ( Academia ( Infancia ( Personas con capacidades diferentes ( Grupos religiosos ( Familia ( Agricultores ( Pueblos Indgenas ( Trabajo ( Personas Adultas mayores ( Mujeres ( Personas Jvenes ( Otro, por favor especifique:______________ 9. Indique nivel de accin de su organizacin (marque ms de una si es apropiado) ( Internacional ( Regional ( Nacional ( Local/de base 10-A. El Formato de las Audiencias estar dividido en 4 grupos temticos basados en las secciones del reporte del Secretario General Un concepto ms amplio de la Libertad: hacia el desarrollo, seguridad, derechos humanos para todos disponible en :  HYPERLINK "http://www.un.org/largerfreedom/" http://www.un.org/largerfreedom/. Por favor, indique en cul de esos grupos desea que participe la persona candidata, y especifique dos o tres de los temas (en formato de lista) que la persona candidata quisiera abordar dentro de ese grupo. ( Libertad para vivir sin Miseria ( Libertad para vivir sin Temor Temas: Temas: ________________ _________________ ________________ _________________ ________________ _________________ ( Libertad para vivir en Dignidad ( Fortalecimiento de ONU Temas: Temas: ________________ _________________ ________________ _________________ ________________ _________________ 10-B. Indique si hay algn tema transversal que la persona candidata quisiera abordar en las Audiencias? si la respuesta es SI, indique uno. ________________________________________________________________________ 10-C. Brevemente describa el mensaje y recomendaciones que la persona candidata desea traer a las Audiencias. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Si Ud. ha nominado ms de una persona candidata como participante activo,por favor escriba sus nombres e indique el orden de preferencia aqu: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ POR FAVOR ENVIE ESTE FORMULARIO COMPLETO ANTES DE 24 MAYO 2005 A:  HYPERLINK "mailto:gahearings@un.org" gahearings@un.org. Si no tiene acceso a e-mail, enve por favor al siguiente fax a NGLS: +1 (212) 963-8712. *Por favor esperamos entienda que por razones de espacio no todas las personas nominadas sern seleccionadas. Se enviar confirmacin del estatus de los candidatos el 27 MAYO 2005. Muchas Gracias.     PAGE  PAGE 1 ! [     k 0 1 > ? 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Page Number4B@b4 Body Text5\FVqF FollowedHyperlink >*B* phV5z !?@ABCD[  '()5tuvwxy`a0>VW-9(@A V  V W +  ; ^    67{AU|XQ,uO*n000000 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I000000000000000000000000000000000000000000000K00K00K00K00K00I00I00@0@0K00 !@ACD ()tuwxK0Pgp03 K0gp03 K0gp03 K0h0gp03 K0 p2gp03 I0 gp03 I0 gp03K03K05!K05 p2K02 K02gp03IK06K07!K0T7K0WK0 !XK0"#?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry FP \^Data ,1Table4"*WordDocument.VSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q