Francia/ "El hospital público sigue con la lógica absurda de la gestión comercial" [André Grimaldi - Entrevista]

[Ernesto Herrera]

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Correspondencia de Prensa

7 de diciembre 2020

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Francia

 

Entrevista con André Grimaldi

 

"El hospital público sigue con la lógica absurda de la gestión comercial"

Eric Favereau

A l’encontre, 5-12-2020 

http://alencontre.org/  

Traducción de Ruben Navarro – Correspondencia de Prensa

 

El profesor André Grimaldi, que fue jefe del departamento de diabetología
del hospital Pitié-Salpêtrière, se ha convertido en un barómetro sobre la
situación de los hospitales públicos. Durante más de diez años, ha venido
encabezando debates y luchando por sacar al hospital público del modelo
empresarial y de la lógica de comunicación a la que lo somete. Aunque es muy
respetado, algunos lo critican por tener una visión de la salud demasiado
centrada en el hospital, otros por permanecer circunscrito a los patrones
del pasado y evocan, a manera de respuesta, "el hospital del mañana".
Grimaldi replica: "La salud no es una cuestión de gestión". Y a finales de
este año de 2020, se muestra más preocupado que nunca.

-Después de dos olas de epidemias y un Ségur ("consulta de los actores de la
salud" entre mayo y julio de 2020, organizadas por el gobierno), ¿cómo está
el hospital público?

El hospital va peor que lo que iba antes de la primera ola, y en aquel
entonces ya estaba muy mal. No es un mensaje optimista. Es cierto que  el
Ségur permitió aumentos de salarios, no lo suficiente pero sí de forma
significativa. Sin embargo, en cuanto al fondo, el Ségur no cambió nada
sobre la enfermedad crónica del hospital público. Seguimos en la misma
lógica absurda de limitación presupuestaria y gestión comercial.

-¿Es decir?

En la década del 2000, en todos los países desarrollados, se impuso la idea
del "hospital como una empresa". Toda la actividad humana remunerada tenía
que ser medida, cuantificada y luego tarificada para que estuviera sometida
a la competencia, supuesta garantía de calidad al menor costo. La salud
también tenía que obedecer a estas reglas. Impusieron una visión de gestión
comercial del hospital, con la generalización de la tarificación por acto
médico (T2A, por sus siglas en francés), cuyo objetivo inicial, cabe
recordar, era que el hospital compitiera con las clínicas privadas. Con la
crisis de 2008, año tras año fue añadida una restricción presupuestaria
acumulativa. La T2A se convirtió en una herramienta para regular los costos
de la salud. Para mantener el equilibrio financiero, es necesario hacer cada
vez más actos médicos sin aumentar los gastos, en particular los de
personal.

-De ahí surge ese déficit recurrente… 

 

Sí, los hospitales públicos se encuentran en un dilema entre la menor
cantidad de recursos impuestos por el rigor presupuestario y la mayor
cantidad de actividad impuesta por la lógica comercial. Al final, la máquina
se rompe. Se rompió en 2017. Ese año, la actividad hospitalaria disminuyó y
aún así, Marisol Touraine, entonces Ministra de Salud, bajó las tarifas en
un 0,9%. En 2018, Agnès Buzyn siguió con una disminución del 0,5%. Y en
2019, tuvo lugar el hundimiento en el corazón del hospital, la reanimación
pediátrica, que hizo implosión. Por primera vez, decenas de niños tuvieron
que ser trasladados a varios cientos de kilómetros de sus domicilios, todo
ello a causa de una banal epidemia de bronquiolitis. Fue una terrible señal
de advertencia. ¿Y después? Recordemos la renuncia de 1200 jefes de
departamento y los tejes y manejes del presupuesto... Y la ministra se
atrevió a declarar: "Subo las tarifas un 0,2%, es un hecho histórico".

-¿Pero lo que viene sucediendo desde hace nueve meses con el Covid no cambia
radicalmente la situación?

Al contrario, la situación se está agravando. Había una esperanza fantástica
de cambio de rumbo en el discurso de Mulhouse del Presidente Macron el 25 de
marzo de 2020, en el que dijo que la salud debía quedar al margen de las
leyes del mercado, que estábamos equivocados, que él también lo estaba y que
teníamos que reinventarnos. En resumen, un nuevo discurso muy justificado,
por decir lo menos.

Porque ¿qué pasó durante la crisis del Covid? Pusimos entre paréntesis el
rigor presupuestario, la lógica comercial de la T2A y el poder de los
"managers". Todo debió ser reinventado. La creatividad de los equipos de
atención permitió lograr grandes hazañas a pesar de las enormes
dificultades. La administración se puso al servicio de la atención de salud.
Había una gran expectativa. Y después, nada. Y otros mil millones de ahorros
exigidos al hospital público. La decepción es proporcional a la esperanza.

-Pero tomaron más personal… 

 

¿Le Ségur? Eran miles de millones más para salarios que habían permanecido
congelados durante años. Pero la política sigue siendo la misma. Y no hay
más personal, sólo comunicación. En la Asistencia Pública de los Hospitales
de París, por ejemplo, nos alegramos de que haya habido 500 nuevas
contrataciones, pero nos olvidamos de decir que antes de la primera oleada
había 1.000 vacantes. Cuando llegó la segunda oleada, en el Hospital
Pitié-Salpêtrière, teníamos camas cerradas en neurología y en cardiología
por falta de personal. En el hospital Bichat, nos dijeron que había 192
personas contratadas, pero en realidad, había habido 192 puestos suprimidos
anteriormente.

No cambia nada. Sin ironía, agradezco al ex director de la Agencia regional
de salud del Grand-Est [Christophe Lannelongue] por haber dicho el mes de
marzo pasado, antes de ser despedido [por esas declaraciones], que iban a
seguir cerrando camas de hospital. Había dicho la verdad, y todo sigue como
antes. En París, el proyecto del Hospital del Norte sigue basándose en un
30% menos de camas, con una tasa de ocupación de camas del 95%. Uno de los
directores de los Hospitales de París utilizó esta maravillosa fórmula:
"Debemos pasar del hospital de reservas al hospital de flujo continuo". Ese
es el pensamiento que predomina, que modifica marginalmente la "gobernanza"
para hacerla algo más participativa.

-Pero ha habido un importante reconocimiento del hospital público...

Esto se vio a nivel de la población, pero a nivel de los responsables de la
toma de decisiones, no lo creo. En el texto que convocó las consultas del
Ségur, no aparece mencionado el servicio público hospitalario. Ni siquiera
aparece la palabra "público". Mientras que durante la crisis del Covid, todo
el mundo, incluida la medicina liberal, pasó a funcionar como un servicio
público...

-¿Es un verdadero callejón sin salida?

Nuestro sistema de salud sigue sufriendo de dos enfermedades. Primero,
todavía no hemos construido un gran servicio de medicina familiar. Y por
otro lado, el hospital-empresa no está adaptado para hacer frente a las dos
epidemias características de nuestro siglo: El resurgimiento de las
enfermedades infecciosas, como lo acabamos de constatar, y la epidemia de
enfermedades crónicas, que afecta a 21 millones de personas en Francia.

Para hacer frente a estas dos epidemias, hay que replantearse todo: hay que
crear fuertes vínculos entre la medicina de la ciudad y el hospital, hay que
desarrollar el trabajo de equipos multiprofesionales, sobre todo hay que
evitar la tarificación por actividad y por acto médico (T2A), hay que
implementar una política de prevención y hay que desarrollar una democracia
sanitaria en la que participen los pacientes, los usuarios y la población.
Lo sabemos, lo decimos, pero seguimos igual.

-Muchos de ustedes han hecho esa constatación. ¿Por qué entonces tanta
inmovilidad?

Es que estamos navegando sin rumbo. El gerente ["manager"] es omnipresente.
Y hace lo que sabe hacer: mide, cuenta, rellena los cuadros de la hoja de
cálculo de Excel. Hace "business plans". ¿Qué es una enfermera para un
gerente? En primer lugar, es un ETC, un equivalente a tiempo completo. La
idea de que en medicina se necesita a una enfermera por cada 13 camas,
cualquiera que sea la actividad, es una inmensa estupidez. Todos sabemos que
las cargas de trabajo varían mucho de una unidad a otra. Y por otra parte, a
nivel gubernamental, existe el temor de provocar un gran conflicto con los
médicos liberales. Así que ponen parches, crean pilas de estructuras, hacen
que las cosas sean más complejas.

-¿Qué habría que hacer?

Los debates electorales van a empezar pronto y espero que finalmente
tengamos un verdadero debate sobre los servicios públicos. Hay tres reformas
clave para el hospital. 1° Debemos darles más medios y más poder de decisión
a los equipos de médicos y paramédicos y reducir la burocracia. 2° El
objetivo anual de gastos sanitarios, el Ondam [Objetivo nacional de gastos
de Salud], debe ser elaborado no por Bercy [Ministerio de economía y
finanzas], sino por un organismo independiente del gobierno y debe dar
lugar, antes de la votación en el Parlamento, a negociaciones entre la
Seguridad Social y los profesionales de la ciudad y del hospital, con la
participación de los usuarios. El voto de los diputados debe ser precedido
de un debate público, eso es lo que llamamos democracia sanitaria. Hoy en
día, es Bercy quien decide y los diputados votan cada año para llevar a la
mitad de los hospitales al déficit. Es así como ya destruimos la
psiquiatría. 3° La tercera decisión debe ser la de limitar la T2A a las
actividades estandarizadas programadas, es decir, fácilmente cuantificables,
y financiar el resto de la actividad mediante dotaciones que respondan a las
necesidades y que sean cogestionadas entre la administración y el personal
de la salud.

-Pero eso ya ha sido dicho miles de veces, en ocasiones incluso por el
gobierno.

Lamentablemente, es sólo comunicación. El gobierno nos dice desde hace tres
años que vamos a salir de la T2A y que la mitad va a ser una dotación fija.
En primer lugar, no es lo que estamos haciendo y luego se impone la misma
lógica. Hay poderosos grupos de presión. La T2A significa dejar el poder en
manos de los gerentes. Y el pago a la calidad, es decir según los
indicadores de calidad, forma parte de la misma lógica.

-¿Pero no es una buena idea pagar según la calidad?

Es algo que no funciona. Porque la calidad no es una ventaja, es el objeto
mismo de la atención de salud. Se le puede decir a un equipo que opera mal
que va a ser sancionado. Es absurdo. O bien debe mejorar, o tenemos que
cesar su actividad. La calidad requiere medios y evaluación transparentes,
pero no una política de incentivos. El Estado debe garantizar la seguridad
en todas partes y cada establecimiento hospitalario debe desarrollar un
programa de mejora de la calidad. Pero los indicadores no deben sustituir a
la calidad. Una encuesta del Journal of the American Medical Association
(JAMA) muestra que cuando se financia el hecho de que un paciente no sea
readmitido en el hospital dentro del mes que sigue a la primera
hospitalización por insuficiencia cardíaca, el indicador mejora: hay menos
readmisiones. Pero cuando se observa la mortalidad de esos pacientes en ese
mismo mes, hay un aumento. El riesgo es, en efecto, el de curar el indicador
y no a los pacientes.

-Aun así, no podemos decir que el hospital no haya hecho progresos...

Ha habido grandes progresos. En la ciudad, la medicina general ha progresado
mucho. En el hospital, hay disciplinas, especialmente las más técnicas, que
se han adaptado muy bien al hospital-empresa. Pero el resto de la actividad
se está deteriorando y el hospital público ya no es atractivo. En 1973, el
propio profesor Robert Debré [Reconocido médico francés que formuló
propuestas para reformar el hospital y la universidad, ndt], que había
dirigido la decisiva reforma de los hospitales en 1958, reconoció que había
hecho sólo la mitad del trabajo. "Lo que he hecho con la biología, habrá que
hacerlo con la salud pública". Nadie lo escuchó. Y nosotros, los médicos del
hospital y los médicos liberales tenemos nuestra parte de responsabilidad.
(Artículo publicado en Libération, 5-12-2020 https://www.liberation.fr/)) 

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