Uruguay/ el negocio de la marginación: la salud mental de niños y adolescentes del INAU [Venancio Acosta]

[Ernesto Herrera]

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Correspondencia de Prensa

2 de julio 2016

Boletín Informativo

redacción y suscripciones

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Uruguay

Informe Especial

Entre el negocio privado y el abandono estatal

La psiquiatría paraestatal 

Desde fines de los años noventa el Estado puso en manos del sector privado
la salud mental de los niños y adolescentes del Inau (Instituto del Niño y
Adolescente del Uruguay). Brecha se acercó a la historia y la actualidad de
la principal empresa del sector que, enquistada en el presupuesto del Inau,
ha levantado un complejo sin precedentes, a costa de señalamientos acerca de
la calidad en la atención. 

Venancio Acosta

Brecha, Montevideo, 1-7-2016

http://brecha.com.uy/

Ana vivió toda su adolescencia bajo el amparo legal del Estado. Pero desde
fines de los noventa su tutela fue tercerizada. En la mayoría de esos años
el Instituto Nacional del Menor (Iname) cedió su cuidado a una clínica
psiquiátrica privada, conocida como Api. Vivió allí durante siete años.
Egresó con 23 y la recomendación de ingerir un rosario diario de
risperidona, zolpidem, levomepromazina, sertralina, biperideno y omeprazol,
con cada comida, cada día, a cada hora pactada.

Está sentada. La espalda tiesa contra el respaldo de la silla y la voz
temblorosa. Los ojos bien abiertos. Ana en verdad no se llama así. Pero es
tan real como la pila de papeles que descansa sobre la mesa: un grueso
expediente que abrevia toda su experiencia vital hasta los veintipocos años,
como certificando lo que sale de su boca. “Vi desde maltrato de los
funcionarios hasta muertes”, dice. A salvo del acecho de los manuales de
semiología psiquiátrica, se yergue en el asiento y casi no pestañea. “Tomaba
como diez pastillas. La impulsividad con la que quedé fue por todas esas
mierdas que me daban”, reclama cuando se la interrumpe para que vuelva al
punto o clarifique una idea.

Para explicarse mejor, dibuja sobre una hoja: acá estaba el patio y acá las
habitaciones, señala: “Acá las puertas eran de chapa con ventanitas
chiquitas. Tipo calabozo. Acá era la reja: el cuarto adonde te llevaban si
te portabas mal. Iban cada tanto, a llevarte un tabaco y a preguntarte cómo
estabas”. Está nerviosa. “Te torcían los dedos cuando te querían llevar al
cuarto a ponerte medidas de contención”, dice, y muestra las manos: “Los
míos están todos torcidos por eso”.

—¿Qué son medidas de contención?

—Unos cintos largos, con argollas. Te los pasaban por abajo de la cama y
¡crac! Cinto y candado, de pata y mano. Si extrañabas a tus parientes, si
llorabas, te encajaban inyectable y medidas. Ellos no eran profesionales. No
te tenías que desacatar y romper todo; por la mínima cosita te ataban,
inyectable y medidas. 

Ana es testigo no preferencial de una época. Los hechos la colocaron en
tiempo y lugar exactos para narrar parte de esta historia, pero para la
misma lógica de los hechos es irrelevante que diga lo que dice o cualquier
otra cosa en su lugar. “El loco, o el que lleva el estigma psiquiátrico, es
el ser humano más vulnerable del mundo. Porque lo que dice siempre está en
duda”, opina la psiquiatra Mónica Silva, directora de la División Salud del
Instituto Nacional del Niño y el Adolescente del Uruguay (Inau), quien
afirma que, “casi con seguridad”, Ana fue su paciente durante aquellos años.

Silva fue, entre otros, alma máter de lo que hoy se conoce como “las Api”,
en la jerga del Inau y en las de sus programas aledaños. Se trata de las
clínicas psiquiátricas privadas que el instituto contrata para el
tratamiento de los menores de edad a su cargo. La incursión del sector
privado en este campo es un núcleo duro del sistema, criado lejos de las
primeras planas y los centros de atención, que hunde sus raíces décadas
atrás.

Cada cinco años el Inau llama a licitación en este campo, intentando cubrir
una demanda que el Estado ha recusado atender. “Las Api”, como fachada,
esconden a los ofertantes: empresas que gestionan las clínicas. Todas siguen
un esquema de atención con modalidades que incluyen centros de internación
para pacientes menores de 18 años; centros de Medio Camino (Cmc, hogares
psiquiátricos puente, pensados para trabajar integralmente con el paciente
luego de la internación y previo al egreso); y un abanico pobre de centros
de amparo para pacientes crónicos que, básicamente, no tienen dónde ir.

Entre las empresas hay una que domina el sector: la propietaria de Api,
Cenadis, y Rinalux, tres sociedades anónimas que brindan servicios
exclusivos al Estado. Y cuyo tránsito junto al Inau durante cerca de veinte
años da cuenta de un campo poco aludido por titulares y analistas.

Brecha confirmó, a través de diversos documentos, que este complejo de
clínicas está registrado a nombre de Luisa D’Angelo Percopo. Su relación con
el Estado data de los años noventa, época en la que D’Angelo –médico
psiquiatra– engrosaba las filas del Partido Colorado, y entre otras
incursiones encabezó listas por la candidatura presidencial de Jorge Pacheco
Areco. Otros documentos señalan un segundo nombre vinculado a la dirección:
el médico José Lein D’Angelo. El complejo se constituyó, con perfil
empresarial, a raíz de los requerimientos del Iname y del flagrante vacío
público para atender la salud mental en la infancia.

Asistencia Psiquiátrica Integral (Api) fue el primer centro gestionado por
la empresa: un sanatorio psiquiátrico que atendía a pacientes adultos. La
firma se convirtió para un llamado de compra directa que el Iname lanzó a
mitad de la década del 90. Con el tiempo abrió centros que fueron cubriendo
las penurias del instituto: en 1998 creó el Cenadis, un centro psiquiátrico
para niños y niñas, exclusivamente al servicio del Iname. Un centro en
Maroñas y otro en la calle General Flores (bajo la firma Rinalux),
completaron la propuesta empresarial para la carencia estatal. Con la
primera licitación pública de 2003 las tres empresas ganaron la mayoría de
los lugares licitados y consolidaron un lugar privilegiado en el sector, con
servicios enteramente dedicados a las necesidades estatales (véase recuadro
“La trama económica”).

Trancazo

“Yo sabía que las clínicas eran de los espacios más complicados del Inau.
Entré con ganas de cortar con eso. Y no fue fácil”, asegura Víctor Giorgi,
que asumió la presidencia del Inau entre 2005 y 2009. Según contó a Brecha,
durante su período de gestión la atención en las clínicas era “primitiva”:
altas dosis de medicación, encierro y un cierto monopolio fueron
características principales de aquella etapa. Con el tiempo, encontró
dificultades para sustituir aquel “aparataje”, asume. Asegura haber tenido
una conversación con su antecesor, Fernando Repetto, “y él me dijo algo que
hoy me parece realista: ‘Yo quise cortar eso, pero no tenía donde poner a
los chiquilines’”.

En referencia a Api-Cenadis-Rinalux, el ex jerarca dijo que su primera
directiva fue mandar inspecciones, que traían pésimos informes. Luego se
entrevistó con representantes del consorcio. “Siempre había alguien que
mediaba: primero venía un abogado, después un psiquiatra, después un
coordinador, y finalmente aparecía un dueño. Y se aludía a supuestos
acuerdos con directorios anteriores”, dice. 

Giorgi reseña una situación tensa con la empresa al ordenar suspender el
pago del servicio, aludiendo a una falta de compromiso empresarial para
cambiar la pisada. “Di una orden de no pagar para que hubiera una reac­ción,
porque no daban bolilla. Ahí sí aparecieron a negociar. Las negociaciones
primero fueron duras. Después empezamos a conversar. Nosotros dijimos que
así no seguíamos y ellos que tampoco. Entonces hubo una pulseada. Nos
decían: ‘Cerramos, y ustedes ven lo que hacen’. Cuando di la orden mandaron
abogados, decían que era ilegal. Y dije: ‘Bueno, hagan una demanda’.” 

—¿Y llegaron a juicio?

—No. Porque les hubiera llevado años. Seguramente habrían ganado, porque
tenían que cobrar. Pero empezamos a reconocer que nos necesitábamos
mutuamente. Fue un trancazo. Lo que me causó gracia fue que después de
negociar con dos o tres que venían en una actitud muy dura, vino otra
persona, más joven, que antes de decir su nombre dijo que era
frenteamplista. Como pensando que diciendo eso les íbamos a aceptar algunas
cosas.

Según Giorgi, parecían existir contactos políticos de la empresa con la
anterior dirección del Inau que sustentaban la situación, e intereses
económicos en juego. “Es clarísimo que ese complejo había surgido y crecido
a raíz de las licitaciones. Trabajaban sólo para nosotros. Una situación
especial: un Estado que se achica pero empieza a tener clientes exclusivos,
cuyo personal también depende de ese contrato. Al final estamos en lo mismo
que la burocracia estatal”, espeta. Y evalúa que el Inau había sido hasta
entonces un reducto de blancos y colorados, con cuotas políticas en el
directorio: “Es muy probable que hubiera una vinculación política. Tuve esa
sensación cuando empecé a preguntar con quién habían acordado ciertas cosas
y ellos no querían dar nombres. Pero habían acordado con alguien: alguien
hizo la vista gorda y aceptó que aquello más o menos servía”.

Giorgi confirmó a Brecha que durante su gestión también hubo denuncias
contra la empresa, por maltrato. Más que casos puntuales, aclara, era toda
una forma de trabajo muy precaria. Destaca que en aquel momento la empresa
no tenía competencia, ni voluntad de invertir ni mejorar. “Cuando se empezó
a presionar y a plantear que el convenio se podía rescindir, empezaron a
prenderse algunas luces”, recuerda. Con el tiempo hubo un “cambio de caras”
empresarial que ayudó a una apertura; “ya con algún nivel de calidad,
especialización, cambios de local, mejoras edilicias –que es lo más
notorio–. Cosas que alcanzaron un nivel un poco más decoroso”, explica. “Lo
que están haciendo ahora es bastante respetable, más allá de que uno pueda
tener planteos críticos con la psiquiatría en general. Pero no estamos en un
nivel de rozar la ética, como en aquel momento”, concluye.

Santa paz

La clínica de agudos del consorcio de empresas pasó de la calle
Constituyente a funcionar en Tres Cruces. Y de allí a Puntas de Manga, donde
–pegado al Camino Osvaldo Rodríguez– funciona hasta el día de hoy como buque
insignia de la empresa. Se llama Api Los Robles. Atrás queda el ajetreo de
las líneas de ómnibus suburbanas y el trajín de los feriantes por avenida
Belloni. Distante del barullo de la urbe, cumple con las históricas
directrices arquitectónicas de un centro psiquiátrico, y a golpe de ojo ya
se advierte el orden inmaculado de las instalaciones: la disposición de los
distintos sectores, el escrupuloso cuidado del jardín.

Los Robles es la incómoda síntesis de una calma agreste acompañada por el
verde espacioso del campo, y el meticuloso orden de una institución total:
enrejados cubriendo cada abertura, sistemas de cámaras, cerraduras digitales
guardando el paso. La conjunción de un vasto predio semirrural y una
sucesión de encierros certeramente diagramados. El lugar trasunta pulcritud
y silencio, tras los eminentes muros blancos es difícil imaginar amplios
patios recreativos, canchas de césped sintético, barbacoas y pequeños
salones de cine.

Los técnicos referentes de la empresa son Pablo Trelles, psiquiatra de vasta
trayectoria en las salas de seguridad del Vilardebó y la dirección del
Musto; y el trabajador social Agustín Deleo (quien después de ocupar varios
cargos en el Ministerio del Interior actualmente presta “funciones de
asistencia directa” al intendente de Montevideo, según una resolución
reciente). En la parte contable se desempeña el padre Fabián Vecchiet, ex
director del Cotolengo Don Orione.

“Somos una institución innovadora en el país y en la región”, alega Trelles:
un inmenso complejo de equinoterapia, una unidad de investigación clínica,
relaciones internacionales, certificados de calidad expedidos y auditados, y
desde hace tres años un protocolo para la implementación de medidas de
contención (ya no sábanas ni candados, sino tecnología alemana). La empresa
desplegó una red de relaciones que le permitió tejer vínculos con ciertos
actores de la Udelar y la Universidad Católica, algunos de los cuales
trabajan en sus centros.

Api Los Robles es una institución sin parangón en el sistema de salud
uruguayo. Es la única especializada en internación de pacientes agudos
menores de 18 años. Además la empresa cuenta con tres centros de medio
camino y un centro diurno (dos en Maroñas, uno en bulevar Artigas, y uno en
Lezica), todos al servicio del Estado. Todos son avances que les permiten a
sus representantes pasar por alto un pasado incómodo. En sus palabras, los
abusos ya no existen, la relación con las familias siempre fue la mejor, y
los episodios sindicales no pasaron de cruces puntuales que apenas se
recuerdan.

Si bien Víctor Giorgi lo señala como uno de los representantes de la empresa
que estuvieron presente en las reuniones de la transición, Pablo Trelles lo
niega. “Cuando estuvo Giorgi, nunca vino a visitarnos”, dice. Y afirma:
“Nunca hubo reuniones. La transición fue absolutamente normal. Desde 2005
hasta ahora no tuvimos ningún problema con el Inau”.

Suéltame pasado

Pero las dos décadas de relación con el Estado no transcurrieron en la santa
paz. Brecha accedió a tres auditorías internas que el Inau le realizó a la
clínica de agudos del complejo (hoy Api Los Robles) que nunca se hicieron
públicas. Los informes resultantes muestran graves faltas en el cumplimiento
de los requisitos exigidos por la licitación y violaciones a los derechos
humanos, con coletazos que llegan hasta hoy. La responsabilidad de esto, a
pesar de la versión de Giorgi, debería ser compartida con el propio
organismo auditor.

La primera auditoría data de 2008. Entonces, la carga horaria del director
técnico de la clínica no cumplía con lo previsto en la licitación. Las horas
semanales del médico general eran ridículamente pocas. Las del psicólogo no
alcanzaban para el número de pacientes. No había psiquiatra infantil. Los
educadores hacían las veces de cocineros, y no contaban con una mínima
preparación para el cargo. No había nutricionistas, ni asistentes sociales
ni técnicos especializados de ninguna especie durante las 24 horas, más allá
de los enfermeros. Respecto de la atención, ni los pacientes ni los
familiares eran respetados en su derecho a la información. No había espacios
físicos que garantizaran la privacidad para las visitas, y la relación con
las familias se reducía a breves contactos administrativos. En cuanto al
proyecto de la empresa, no se encontraron monitoreos periódicos,
evaluaciones, ni registros. En síntesis, según la auditoría, la clínica no
cumplía casi con ningún aspecto más que las tareas de enfermería y de
contención.

Respecto de la supervisión estatal, por si fuera poco, se apuntaba: “Se
están generando vacíos en la supervisión que repercuten en la calidad de la
atención brindada, y que cobran mayor importancia en tanto no se cuenta con
una dirección técnica efectiva que cumpla dicha función”.

El resto de los centros de la empresa no tuvo auditorías hasta el momento.
Pero este informe comenzó a descorrer el telón de un pasado de dejadez
institucional. Sobre las condiciones en que Api prestó servicios al Estado
antes de este informe (más de diez años, sin competencia y a cupo lleno) se
ha dicho poco. Y sobre en qué medida esta atención padecida por niños, niñas
y adolescentes de todo el país marcó el derrotero posterior de sus vidas,
sólo se puede especular. Al año siguiente de labrado el informe, vencido el
plazo de la licitación anterior, el Inau decidió recontratar a la misma
firma. Y lo cierto es que las auditorías siguientes (2010 y 2013) documentan
un importante avance en la calidad del servicio y dan cuenta de una
subsanación de muchas irregularidades.

Fuentes del Inau aseguran que la mejora se dio gracias a las cada vez más
exigentes indicaciones del instituto. Desde la empresa lo asumen, pero
prefieren la versión de sí mismos como innovadores. “Hay una transposición
de experiencia de lo privado a lo público”, arriesgan, y opinan que más allá
de la “retroalimentación” entre la empresa y el Inau, han sumado “valor
agregado” al servicio: terapias complementarias, investigaciones clínicas y
otras iniciativas que, si se miran bien, resultan meramente el cumplimiento
razonable de los términos licitatorios. Por lo demás, expresan que más de
una vez han operado en situaciones complejas sin directrices del Inau, como
en casos de embarazos adolescentes, o de niños sacados de redes de
prostitución. Y atribuyen su accionar, también, a su inventiva propia.

En medio del proceso de cambio de los paradigmas en salud mental y la
insistencia en los derechos de la infancia, desde la empresa buscan
posicionarse como vanguardia asistencial, mientras desde el Inau se asevera
que, en realidad, es el Estado quien marca la cancha. Los supervisores
afirman que prácticamente hubo que empujar a la Api a un modelo de atención
que no atropellara derechos. Respecto de la atención de la primera época,
destacaron la pésima formación de los educadores, el carácter netamente
médico, la defensa empresarial a ultranza de los psiquiatras ante denuncias
de sobremedicación (algunas constatadas), y la discrecionalidad con que se
aplicaban las medidas de contención.

Brecha constató que algunas de estas facetas no han cambiado. De un tiempo a
esta parte la empresa sólo contrata enfermeros, desatendiendo el carácter
educativo de los centros. Decisión que atribuyen a una oferta limitada de
“educadores especializados” y a la capacidad de los enfermeros para tratar
con “pacientes”. “La función educativa la tenemos todos, y la formación
educativa curricular, la maestra. La educación no es potestad de un
profesional. Todas las profesiones tienden a la generación de hábitos y
valores. Y perfectamente lo puede hacer un enfermero, un trabajador social,
o incluso un cocinero”, opinan.

En Cenadis en el año 2013 murió una niña. Brecha consultó a quienes en su
momento ejercían la dirección de los departamentos de Convenios y
Psiquiatría, y ambas dijeron desconocer el hecho. Consultado al respecto,
Trelles asume que así sucedió, y recalca que hasta el día de hoy se
desconocen las causas de la muerte. Fuentes de este semanario en el centro
aseguran que se especula acerca del papel que pudo haber jugado la
medicación ingerida por la joven.

Durante el tiempo en que la empresa ha mantenido vínculos con el Estado hubo
dos casos más de muertes confirmadas. “Lo encontré yo”, dijo a Brecha Mónica
Silva, bajando los ojos, y aseguró que se trató de la muerte súbita de un
paciente cardíaco. Fue cuando Api funcionaba en Constituyente, y también lo
confirman desde la clínica. En otro centro de la empresa, en Maroñas,
sucedió el tercer caso: “Un paciente portador de una enfermedad grave,
psicótico crónico, que se suicidó en su cuarto en pleno día, colgándose con
un cordón de un placard”, cuenta Trelles. Y no dice más.

Péndulos

Varias fuentes consultadas aseguran que la empresa sufrió una transformación
en los últimos años. Desde el Inau hay quienes lo atribuyen al alejamiento
de su directora fundadora; otros a la competencia creciente en el sector. Y
otros, en términos por demás protocolares, asumen que la empresa fue
“integrando con más plasticidad las indicaciones que se le daban,
manteniéndose como proveedora”, mientras off the record asumen que ha sido
muy hábil al “acomodar el cuerpo”. Como cuando el instituto, años atrás,
exigió la remoción de casi la totalidad de los trabajadores de Cenadis por
una situación que, según se dijo a Brecha, fue categorizada como “abuso de
autoridad que implicaba maltrato y abuso regular”. Y la empresa, luego de
negarse, cedió.

“Esto es una construcción de veintipico de años de laburadores. Nadie nos
regaló nada”, dice Pablo Trelles. Agustín Deleo, en consonancia, opina: “Una
institución que queda coagulada no sirve. Api ha apostado a la
modernización, a la mejora, a la innovación. Hay un cambio de imagen desde
el momento en que nos mudamos a un lugar diferente. Pero no contratamos a
ningún especialista para decir ‘vamos a ganar las próximas elecciones’”,
ilustra sonriente.

En los hechos, la empresa se ha empeñado en considerar aspectos de la
atención que otrora desconoció. Lo que sus representantes actuales omiten
recordar, en referencia a un pasado que mejor no traer a colación, parece
responder a ese proceso. Según a quién se consulte, los servicios del
complejo brindan una atención profesional o muestran un afán evidente por
seguir dominando el sector y asegurarse el podio en las licitaciones de un
Estado que ha renunciado al servicio. “Tenemos que seguir creando porque la
demanda es mayor y diferente”, dicen en Api. En tanto, ante la mirada
impasible del resto de los servicios públicos, el Inau hace malabares para
sostener un esquema de atención desbordado, que ayudó a alimentar, en el que
generaciones de jóvenes, trabajadores y organizaciones enferman a la par. Y
explotan cuando tienen que explotar.

Amigos

Los pacientes de las clínicas comen regularmente productos elaborados a base
de soja. Brecha confirmó que la empresa encargada de proveer esos alimentos
es Etosha Limitada, que figura a nombre de José Carlos Lein D’Angelo, uno de
los fundadores de las clínicas. La firma Altos Ventanales SA, por otra
parte, se encarga de la seguridad y la logística del complejo. Está
registrada a nombre de Eduardo Aquino de León, y fija dirección legal en el
mismo lugar que las sociedades anónimas correspondientes a las clínicas.

Puntapié

El maridaje entre el Estado y las clínicas privadas se remonta a los
noventa. Fuentes del Inau señalan que la compra directa de cupos en
sanatorios psiquiátricos para adultos (como la Colonia Etchepare o el
Hospital Vilardebó) existió, como único esquema, hasta entrados los años dos
mil para atender a los menores: “Se compraban como quien compra championes”,
indicaron. Las denuncias primero, y el advenimiento del Código de la Niñez y
la Adolescencia después, contribuyeron a regularizar el asunto. Los
psiquiatras del instituto visitaban a los niños según la ética de cada cual,
y no existía ninguna supervisión. En aquellos años el Iname cerró varios
centros por violencias y maltrato. Se hizo un relevamiento nacional para
evaluar necesidades, y el directorio de entonces (principios de los dos mil)
planteó la necesidad de cubrir la demanda. Mónica Silva, psiquiatra de la
institución entonces, presentó un proyecto que sentó las bases técnicas del
actual esquema: debía haber un centro de internación para agudos, y centros
de medio camino que oficiarían como hogares-puente para tramitar el alta.
También una serie de centros para pacientes crónicos. Su idea se escucha,
apunta Silva, y –con los brazos abiertos mirando el techo– agrega: “Alguien
la transforma en un llamado a licitación. Ahí me pierdo. Yo estaba
trabajando como psiquiatra en el consultorio, pero hay un alguien del
directorio que interviene”. La primera licitación de estos servicios data de
2003.

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La mirada desde las ONG que trabajan con la infancia

“Salud mental es un gran agujero negro”

En medio del barullo, la falta de sistematización de experiencias comunes en
cuando a lo psiquiátrico es una pata bien renga de las organizaciones que
agitan la bandera de los derechos de la infancia. “Tenemos poca fuerza para
muchos frentes”, dicen. Lo cierto es que, para ellos, lidiar con las
clínicas es moneda corriente. Y muchas veces con los dos mares que los
separan. Uno tiene que ver con “la legitimidad del saber médico frente a
otros saberes”, según afirma Paula Baleato, de El Abrojo. Y otro con el tipo
de contrato que celebran con el Estado: el perfil empresarial marca una
distancia “en la cancha”, según apuntan.

Gurises Unidos es testigo de cómo los jóvenes en situación de calle han sido
barridos de las arterias comerciales de la ciudad gracias a que, entre otros
factores, están más tiempo en cárceles o clínicas psiquiátricas. Pablo
Bassi, educador social de la Ong, señala que la alta cobertura psiquiátrica
contrasta con un debilitamiento de los hogares estatales de amparo. “La
realidad es chocante: aumentan los psiquiátricos y baja la posibilidad de
fortalecer otros espacios”, recalca. Con relación a un argumento
frecuentemente esgrimido desde el instituto, asevera: “Cuando se hace un
llamado a organizaciones de la sociedad civil para trabajar con salud mental
no se presenta nadie. Es verdad”. Y agrega: “El Estado tampoco. Y esa es la
realidad”. 

En El Abrojo se asombran de cómo un niño internado en Los Robles, con el que
ellos trabajan, aprendió a reproducir ciertos lenguajes. “Si me descompenso
me atan y me pinchan”, les dice. “Vengo de la reja”, dijo un día. “Está
desorientado. No sabe los días de las actividades que tiene. Sabemos que hay
equinoterapia, pero no nos sabe decir cuándo. Está perdido. Le preguntás qué
comió y queda colgado. No era así”, dice un educador. Y una segunda agrega:
“Tiene conductas de ansiedad carcelaria. ‘Cuando salga voy a fumar’, te
dice. Son efectos del encierro”.

En la Ong tienen la visión de que muchas veces la internación responde más a
una necesidad de protección social que a un problema psiquiátrico. “Los
chiquilines terminan internados por una necesidad de amparo. Y no es una
situación rara ni atípica”, cuentan. Cuando algún niño ingresa a la clínica
bromean con que “está en el freezer”, y afirman que la internación genera
angustias contraproducentes que redundan en “no querer saber nada con las
organizaciones”. “Entre los educadores decimos: pah, que no vaya a una Api.
Es lo último que le deseás. Y sabemos que muchas veces se usa como una
amenaza: si te portás mal te vas a Api. Lo mismo que pasa en las familias
cuando se dice: si te portás mal te llevo al Inau”, comentan.

Baleato, coordinadora de El Abrojo, concluye: “Salud mental para niños y
adolescentes es un gran agujero negro. Pero de base, estos chiquilines no le
importan a nadie. No hay nadie que reclame por ellos. Y no hay nadie que los
proteja del Estado. Cotidianamente terminamos tratando de cuidar al niño de
quien lo tiene que cuidar, porque es peor el remedio que la enfermedad”.

Luego de “siete meses en el limbo”, hace pocas semanas un niño con el que
trabaja la Ong Luna Nueva egresó de Api Los Robles. “Estos gurises son un
problema para la comunidad, revientan en alguna institución y lo mejor es
sacarlos del camino. Y la internación es la respuesta a la posibilidad de
muerte, otro castigo más, un eslabón más de todas las vulneraciones”,
reflexiona Alfredo Correa, psicólogo de la organización e integrante del
Comité de los Derechos del Niño. Desde Luna Nueva entienden necesario
trabajar para que “los contratos de servicios para la infancia no tengan
lucro”, pero no están de acuerdo en adjudicarle toda la responsabilidad a
las clínicas, ni al Inau: “El gran ausente es Salud Pública”, manifiestan. 

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Internaciones prolongadas son contrarias a la normativa

Treinta días y quinientas noches

Las auditorías revelan un problema persistente en el sistema, que deja al
descubierto una categórica violación de derechos. Se trata de la permanencia
de los internados en Api Los Robles por períodos que rebasan los máximos
aceptados por la normativa vigente (30 días). Y la grave situación de los
pacientes que continúan internados después de haber recibido el alta.

En 2008 varios jóvenes seguían en Api hasta dos años y medio después de
tener el alta médica. Algunos habían permanecido más tiempo luego del alta
que en tratamiento. En 2010 la situación subsistía, con pacientes que
estaban hasta 200 días allí; y a la fecha de la auditoría de 2013 más de la
mitad de los internados tenía el alta pero seguía en el lugar, mientras que
los períodos de internación duraban hasta 245 días. Por ejemplo, una joven
ingresó con siete meses de embarazo y continuaba en la clínica con su hijo
de cuatro meses.

Esta situación, que continúa, redunda en varias irregularidades anexas. Por
la permanencia excesiva de algunos pacientes no hay cupos para el ingreso de
otros. En consecuencia, crecen las listas de espera y el Inau se ve obligado
a comprar cupos extra, o camas en sanatorios de internación para adultos, lo
cual también avasalla la normativa. Por otra parte, las expectativas
generadas por el alta y el egreso provocan sentimientos contraproducentes en
los pacientes, cuyo sufrimiento es tratado con medidas de contención física
y farmacológica, que retroalimentan un círculo vicioso documentado en
detalle por los informes a los que accedió Brecha. En tanto, las
explicaciones de la empresa y del Inau redundan en que no hay lugares donde
trasladar a los jóvenes.

Pablo Trelles y Mónica Silva estiman que los 30 días, aunque están
consignados en la normativa, son un período arbitrario y anacrónico. Según
la empresa, existen razones que explican estas irregularidades, y tienen que
ver con que algunas patologías insumen más tiempo para estabilizarse, con
que en algunos casos la permanencia depende de una decisión judicial, y con
que algunos pacientes crónicos no cuentan con lugares en el sistema. También
entienden que hay una “responsabilidad social”, y ejemplifican diciendo que
existen casos de jóvenes con el alta otorgada que permanecen internados
porque el programa o el hogar de origen, muchas veces, no se hace cargo de
su retorno.

“Nosotros no podemos llevarlos y dejarlos en la casa. Aunque siempre
pensamos: qué lástima no poder dejarlos en la puerta del Inau y chau,
suerte”, ironizan desde la empresa. Dicen también a Brecha que su capacidad
siempre está colmada, y cuando se les hace notar que al no encontrar cupos
muchos jóvenes acaban internados en hospitales para adultos, manifiestan:
“Que respondan las autoridades”.

Consultada por los porqués de la permanencia excesiva, Mónica Silva
responde: “El problema es que el sistema se desbordó”. Muchos pacientes
permanecen en la clínica porque los cupos de los centros de medio camino
(Cmc), pensados para estadías cortas, están llenos. Y están llenos porque
hay una población de pacientes crónicos que no tienen alternativas
institucionales. “Básicamente no hay adonde ir”, resume.

El esquema de atención que Silva ayudó a levantar hace agua. Los Cmc
albergan pacientes ya adultos que no tienen donde ir, porque no hay ofertas
públicas ni privadas de centros. En consecuencia, los pacientes internados
en las clínicas de agudos quedan varados. Y más atrás en la cadena, muchos
otros engrosan las listas de espera y ni siquiera llegan a la internación.
“Un chiquilín que estaba consumiendo pasta se quiso matar. Ingresa a Los
Robles. Vos y él saben que si va a un hogar común, a los días va a estar
consumiendo en la calle otra vez. La decisión es compleja. No hay cupos en
los Cmc. Si lo encierro vulnero derechos. Terminás diciendo: ¿qué derecho
vulnero primero?, ¿cuál vulnero más? ¿Cuál elijo vulnerar? Terrible”, se
lamenta la psiquiatra.

Sobre la mesa hay varias listas de pacientes. “Este chiquilín lleva un mes
de alta –comenta Silva en voz alta–. No puedo dejarlo salir, porque dos
veces salió y volvió destruido. Tan destruido que se comió una falange. ¡Se
la comió! Hasta que no ingrese en un centro adecuado no puedo. Y que venga
el presidente de la República. Técnicamente entiendo que no puede, porque se
mata. Son tres o cuatro situaciones por el estilo, no más. No hay aquello de
tanto tiempo con alta. Hay cuatro estancados. Pero altas muy prolongadas no
tenés.” 

Hoja en mano, hace silencio. “Es un tetris”, concluye. 

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El negocio y la ausencia del Estado

Redondito

El conglomerado Api-Cenadis-Rinalux domina los servicios de atención
psiquiátrica para la infancia en Uruguay. El Estado viene cediendo la
mayoría de los cupos de atención a la misma empresa desde la primera
licitación en 2003 (la segunda fue en 2008 y la última en 2013). Según
confirmó Brecha, hoy en día el Inau gasta más de 40 millones de pesos
mensuales en todas las clínicas contratadas (13 en total). Más de la mitad
de esa cifra corresponde a los cinco centros de Api-Cenadis-Rinalux. Se
agregan al gasto las compras directas que se hacen cuando los cupos no
alcanzan. En esos casos se recurre a sanatorios para adultos, o la
contratación de cupos extra en las mismas clínicas licitadas. En 2015, por
ejemplo, se contrataron cinco cupos extra al conglomerado.

 

Para la licitación de 2013, vigente todavía, la oferta de clínicas se
diversificó, pero el consorcio Api-Cenadis-Rinalux sigue siendo el que más
cupos obtuvo: 193 de los 393 licitados. Según los datos a los que Brecha
accedió, el Inau le paga a Api, por cupo y por día, 5.525 pesos (son 36
cupos).

En 2011 el hospital Pereira Rossell llamó a licitación por primera vez para
la provisión de servicios de salud mental. El único ofertante fue Api, y
hasta la fecha continúa siendo el único servicio de internación psiquiátrica
del hospital, que paga más que el Inau por el cupo diario, debido a las
características del servicio.

Jerarcas del Inau explicaron a Brecha que el gasto en las clínicas es “muy
alto, e inclina la balanza presupuestal del instituto”. El contrato es de
servicio, y no tiene topes de transferencias. Respecto de las diferencias
frente al gasto por convenios con las Ong, respondieron: “Es incomparable”.
Brecha supo que desde 2005 el Inau ha intentado infructuosamente incluir
este pesado costo en el presupuesto de Asse. “Los intentos se hicieron a
primer nivel político”, contaron desde el Inau. Pero para acceder a los
servicios “un menor de edad tiene que estar acompañado. En el Inau los
técnicos son los responsables. En el caso de Asse tiene que haber un
referente. Implica un acompañamiento que hasta hoy nadie ha querido asumir.
Es una barrera que dificulta la conclusión de esta negociación”.

Consultado por Brecha al respecto, Víctor Giorgi dijo: “Los organismos que
se encargan de atender a toda la población no se ocupan de la población del
Inau. Ahí surge el problema de por qué el instituto tiene que tener una
clínica psiquiátrica. Y bueno, a veces esos servicios no son de buena
calidad, porque no hay estructura”. En el mismo sentido, las memorias
anuales del instituto aclaran que en este ámbito se realizan esfuerzos
presupuestales que comprometen otras iniciativas, y se reprocha a Salud
Pública que no contemple debidamente la situación.

“Nadie ha asumido el tema de la salud mental de la infancia y la
adolescencia. El Inau ocupó ese espacio. Parece que los pobres, los
delincuentes, y este nivel de locura y consumo de pasta se mete en una bolsa
y queda acá”, dice Mónica Silva. “Si el Estado dejara de pagar, ellos como
empresa no funcionarían –dispara–. No hay mercado. Argentina tiene clínicas
parecidas, donde va la gente rica de acá, que nunca va a pagar una cama
junto con los del Inau. Aunque sea mejor. Y la empresa, mientras tenga
chiquilines del Inau, jamás va a tener privados.” Desde la empresa
aseguraron a Brecha que han tenido pedidos de particulares, y que el Bps
está interesado en sus servicios. “Pero no tenemos lugar. Y sabemos que hay
demanda”, explican.

“Esta no era mi idea y sigue sin serlo”, afirma Silva, en relación con las
tercerizaciones. No obstante cree que existe un imperativo ético que exige
que el servicio exista: “Se entreveran los aspectos. La brecha la tenemos
que achicar, pero el cómo es decisión política, no técnica. A mí me
corresponde decir que esto es necesario. Es de los costos más pesados del
Inau, pero tiene que estar. Estamos metidos en reglas de mercado
capitalistas. Para tener otra cosa tenemos que tener otras reglas. No hay
vuelta de hoja”.

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