Salud mental/ La terapia electroconvulsiva: una terapia sin respaldo de la medicina basada en la evidencia. [Richard P. Bentall}

Vie Mayo 5 12:04:14 UYT 2023

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5 de mayo 2023

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Salud mental

La terapia Electroconvulsiva

Una terapia sin respaldo de la medicina basada en la evidencia

Richard P Bentall *

Viento Sur, 4-5-2023

https://vientosur.info/

(Comentario al artículo de Read, J., Kirsch, I., & McGrath, L. (2020).
Electroconvulsive therapy for depression: A review of the quality of ECT
versus sham ECT trials and meta-analyses, publicado Ethical Human Psychology
and Psychiatry, 21, 64-103]

En una disciplina a la que la controversia no es ajena, hay pocas
controversias que garanticen generar tanto calor como la que rodea a los
beneficios y costes de la terapia electroconvulsiva (TEC). Los orígenes de
este tratamiento se remontan a los trabajos del psiquiatra húngaro Ladislaus
von Meduna, quien, en los años veinte, empezó a utilizar alcanfor para
inducir crisis de tipo epiléptico en sus pacientes, partiendo del supuesto
de que la epilepsia y la "esquizofrenia" son enfermedades incompatibles 1/.
Sin embargo, el primer uso de la electricidad con este fin se atribuye a Ugo
Cerletti y su ayudante Lucio Bini, psiquiatras de la Universidad de Roma,
que administraron el primer tratamiento de descarga eléctrica a un paciente
en 1938 2/. En los 80 años transcurridos desde entonces, el procedimiento se
ha hecho más seguro y tolerable (los pacientes modernos son anestesiados y
reciben un relajante muscular antes de que se les administren las descargas)
y el entusiasmo por el tratamiento ha sufrido altibajos. A principios de la
década de 1980, cuando comencé mi carrera como psicólogo, el antiguo
hospital psiquiátrico de Denbigh, en el norte de Gales, contaba con una sala
dedicada a la terapia electroconvulsiva que administraba el procedimiento a
un flujo regular de pacientes ingresados, y pasé una tarde memorable viendo
cómo algunos de los residentes del hospital recibían el tratamiento. Desde
el cierre de los grandes hospitales, su uso ha disminuido y ahora existen
sorprendentes variaciones regionales en el grado en que los psiquiatras la
siguen prescribiendo 3/.

Las opiniones actuales sobre el tratamiento siguen estando muy polarizadas.
No es difícil encontrar a personas que defienden que es uno de los
tratamientos más eficaces e infravalorados de la historia de la psiquiatría
4/ ni a quienes lo tachan de terapia cruel y bárbara que es un resabio
indeseado de una época en la que se aplicaban otros tratamientos bárbaros,
ya hace tiempo abandonados, como la terapia del coma insulínico y la
leucotomía prefrontal. Cada vez que el asunto se hace público, por ejemplo
en Twitter, el debate no tarda en degenerar de forma ácida y hostil. Cuando
me vi envuelto en un debate de este tipo a principios de 2017, me aseguraron
que la TEC era eficaz para una desconcertante variedad de trastornos
-depresión, psicosis, autismo e incluso la enfermedad de Parkinson
(realmente está más allá de la imaginación cómo cualquier tratamiento puede
ser eficaz para un grupo tan dispar de condiciones)- y luego fui objeto de
una serie de ataques ad hominem, Por ejemplo, por parte del psiquiatra
estadounidense retirado Bernard Carroll, que insistió en que no se me
permitía tener una opinión porque tenía "tanto derecho a opinar sobre la TEC
para la depresión incapacitante como para opinar sobre la neurocirugía para
la epilepsia".

Es probable que la nueva revisión de la calidad de la investigación sobre la
TEC publicada por John Read, Irving Kirsch y Laura McGrath 5/ provoque un
desacuerdo similar; por experiencias pasadas, espero que no tengamos que
esperar mucho antes de que alguien, probablemente con una cualificación
médica, intente rechazar el artículo como una pieza de propaganda
antipsiquiátrica. Y, sin embargo, no debería ser así, y casi nunca es así en
ningún otro ámbito de la medicina. La cuestión de si los beneficios de un
tratamiento superan sus costes es algo habitual en la terapéutica moderna.
De hecho, el uso sistemático de pruebas para resolver este tipo de
cuestiones es la base sobre la que se asienta la medicina moderna.

¿Qué es la medicina basada en la evidencia?

En la década de 1970, el epidemiólogo Archie Cochrane 6/, de la Universidad
de Cardiff, provocó un debate en la comunidad médica del Reino Unido al
argumentar que el juicio clínico (si un médico cree o no que un tratamiento
funciona en pacientes individuales) es un método muy pobre para juzgar la
eficacia clínica y al afirmar que hasta el 70% de los tratamientos
utilizados por los médicos generalistas no estaban, en ese momento,
respaldados por pruebas científicas. Casi al mismo tiempo, el epidemiólogo
de la Universidad de Birmingham Thomas McKeown 7/ recopiló datos históricos
que demostraban que muchas de las mejoras en la salud de la población que
hasta entonces se atribuían a los avances de la medicina eran en realidad
atribuibles a cambios sociales como mejoras en la dieta, mejores condiciones
de vida y un alcantarillado mejor diseñado. Estos retos estimularon lo que
con el tiempo se convirtió en un movimiento mundial hacia la medicina basada
en la evidencia, que se ha definido como el "uso concienzudo, explícito y
juicioso de la mejor evidencia actual a la hora de tomar decisiones sobre el
cuidado individual de los pacientes" 8/. Por supuesto, este planteamiento
exigía la recopilación y el análisis sistemáticos de datos sobre la eficacia
de los tratamientos y, aunque se ha desarrollado una amplia gama de
metodologías con este fin, dos han dominado este campo.

El primero es el ensayo controlado aleatorizado (ECA), en el que los
pacientes con una enfermedad concreta son asignados al azar al tratamiento
de interés o a algún tipo de tratamiento de control.

La asignación aleatoria (en la práctica, el lanzamiento de una moneda,
aunque hoy en día se utilizan ordenadores para este fin) garantiza que no
haya sesgos en la asignación de los pacientes a las dos condiciones (así,
por ejemplo, los pacientes que reciben ambos tipos de tratamiento resultan
ser equivalentes en edad o gravedad de la enfermedad). En un ensayo bien
diseñado también se hacen esfuerzos asiduos por eliminar otras fuentes de
sesgo que podrían afectar a los resultados. Así, los investigadores que
evalúan si los pacientes han mejorado no deben saber qué tratamiento han
recibido. Lo ideal sería que los pacientes tampoco supieran qué tratamiento
han recibido (de lo contrario, puede que un paciente deprimido mejore sólo
porque crea que está recibiendo una terapia especialmente potente), en cuyo
caso se dice que el ensayo es un ECA doble ciego1. Por este motivo, en
muchos casos, el tratamiento de control ideal es un placebo, es decir, algo
que se parece y se siente como el tratamiento de interés pero que es inerte
(una pastilla de azúcar en el caso de un fármaco; un tratamiento simulado en
el caso de la terapia electroconvulsiva). (La metodología de los ensayos
controlados aleatorios implica muchas otras salvaguardas contra el sesgo que
no se pueden comentar aquí por razones de espacio; véase el capítulo 8 de mi
libro "Doctoring the mind" para una descripción detallada de cómo se diseñan
y analizan estos ensayos 9/).

La segunda metodología importante que se ha vuelto cada vez más dominante en
la medicina basada en la evidencia se deriva de la observación de que cada
ECA tiene limitaciones, con la consecuencia de que los resultados de los ECA
que evaluan la misma terapia a menudo difieren. ¿Cómo pueden los médicos
decidir si utilizar un tratamiento si algunos estudios sugieren que es
eficaz y otros que no lo es? El metaanálisis ofrece una solución a este
problema en forma de un conjunto de procedimientos estadísticos que pueden
utilizarse para combinar los datos de muchos ensayos con el fin de obtener
un resultado global y también evaluar la coherencia de los hallazgos
(obviamente, un alto nivel de incoherencia entre los ensayos socava la
confianza en el resultado global). De nuevo, los detalles son complejos,
pero baste decir que las técnicas modernas de metaanálisis incluyen métodos
astutos para detectar si los datos de los ensayos están sesgados porque los
resultados de algunos ensayos fallidos se han escondido en los cajones de
los archivos (aunque parezca increíble, es posible detectarlos sin necesidad
de encontrar los ensayos que faltan o incluso sin saber cuántos se han
perdido), y también, cuando los ensayos dan resultados diferentes, hay
métodos para identificar los factores que distinguen los ensayos que
tuvieron éxito de los que no.

¿Qué han hecho Read, Kirsch y McGrath?

En los inicios del metaanálisis, su introducción provocó muchas críticas.
Una crítica común era que la validez de un metanálisis debía depender de la
calidad de los datos de los ensayos que se estaban analizando. Un
metaanálisis de muchos ensayos de baja calidad y sistemáticamente sesgados
puede llevar a una decisión engañosa. La solución a este problema ha sido
desarrollar criterios para evaluar la calidad de los ensayos clínicos.

Read y sus colegas han aplicado criterios de calidad a los ensayos en los
que se ha comparado la TEC con la TEC simulada (TECS), en la que el grupo de
control recibe exactamente el mismo tratamiento que el grupo tratado
(incluida la administración de un anestésico y un relajante muscular), salvo
que no han recibido una descarga eléctrica real. En mi opinión, y en la de
Read y sus colegas, el TECS es el control crucial en la investigación de la
TEC, porque sería un caso en el que asumir de entrada que pasar electricidad
a través del cerebro de un paciente es peligroso podría ser correcto, y
porque la TEC proporciona la oportunidad ideal para un potente efecto
placebo (el procedimiento es, en cierto sentido, bastante dramático).
Mediante la identificación de cinco metaanálisis publicados, pudieron
extraer 11 ensayos publicados de TEC frente a TECS (¡el último publicado en
1985!) con pacientes que sufrían depresión mayor y han demostrado que todos
ellos son de tan baja calidad que es difícil extraer de ellos ninguna
decisión seria. De estos estudios, cuatro encontraron que la TEC era
significativamente superior a la TECS al final del tratamiento, cinco no
encontraron diferencias significativas y dos encontraron resultados mixtos.
De los dos estudios que realizaron un seguimiento de los pacientes después
de la última descarga, uno halló pruebas de un pequeño efecto de la TEC,
mientras que el otro halló fuerte evidencia de que la TECS fue superior.

En mi opinión, Read y sus colegas han sido muy generosos a la hora de
asignar puntuaciones de calidad a los estudios. Por ejemplo, puntúan los
ensayos como de alta calidad por el tamaño de la muestra si hay al menos
diez pacientes en cada grupo. En realidad, el tamaño de muestra requerido de
un estudio debería calcularse de antemano basándose en suposiciones sobre la
eficacia esperada de un tratamiento (se requieren tamaños de muestra mayores
para detectar efectos más modestos) y, por lo que puedo ver, esto nunca se
ha hecho en ningún ensayo de TEC frente a TECS. Como comparación, he
realizado dos ensayos de tratamiento psicológico para el síndrome de fatiga
crónica con tamaños muestrales (n) de 114 10/ y 257 11/ participantes, dos
ensayos de prueba de concepto de psicoterapia para la psicosis con n= 54 12/
y 602, y cuatro ensayos a escala completa de tratamiento psicológico para la
psicosis con n= 316 13/, 253 14/, 288 15]/ y 256 16/. El mayor ensayo de TEC
frente a TECS tenía un n de 77 participantes y me parece poco probable que
se haya podido llegar a ninguna decisión segura con números tan pequeños.

Read y sus colegas señalan otras muchas deficiencias en los 11 estudios, lo
que les lleva a concluir que los metaanálisis de los que se extrajeron los
estudios no pudieron llegar a ningún veredicto seguro sobre la eficacia de
la TEC.

¿Qué hay que hacer?

Creo que Read y sus colegas han prestado un importante servicio al señalar
el lamentable estado de la investigación sobre la TEC y les estoy agradecido
por sus esfuerzos, entre otras cosas porque se trata de un tambor que vengo
tocando desde hace tiempo. La respuesta a la pregunta de si la TEC es eficaz
no es "no, es una terapia bárbara que causa más daños que beneficios", ni
"sí, es uno de los tratamientos más eficaces en psiquiatría". La respuesta
es: "no lo sabemos porque la calidad de la investigación sobre la TEC es
demasiado pobre para formarse una opinión". En otras palabras, la TEC es un
mal funcionamiento clásico de la medicina basada en la evidencia.

Al plantear esta cuestión a colegas psiquiatras que están a favor de la TEC,
a menudo me han dicho que han visto que funciona con sus propios ojos (un
indicio seguro de que simplemente no entienden el concepto de medicina
basada en la evidencia) o me han desafiado a explicar qué haría yo si me
enfrentara a un paciente que sufriera una depresión potencialmente mortal (a
lo que la respuesta es: probar otras terapias pero, si realmente no hubiera
alternativa y la muerte fuera inminente, probablemente yo probaría la TEC a
la desesperada a pesar de la cuestionable evidencia sobre su eficacia). En
el polarizado mundo de los debates sobre la TEC -en el que la mayoría de la
gente parece querer detenerla por completo (que no es mi postura) o seguir
utilizándola sin restricciones- muy poca gente parece estar dispuesta a
aceptar la conclusión lógica de los hallazgos de Read y sus colegas, que es
que necesitamos más datos y de mejor calidad.

No es difícil imaginar cómo podría llevarse a cabo un buen ECA doble ciego
controlado con placebo. Lo ideal sería que lo planificara un consorcio de
defensores de la TEC y experimentados investigadores clínicos escépticos
sobre el tratamiento (una pequeña sugerencia: yo soy un experimentado
investigador clínico). Podría llevarse a cabo en muchos países, pero Gran
Bretaña sería un buen lugar porque, con nuestro Instituto Nacional de
Investigación Sanitaria, tenemos una infraestructura y un sistema de
financiación excelentes para los ensayos clínicos. El consorcio debería
acordar no sólo el diseño del estudio, sino también, antes de su
realización, una definición consensuada de lo que se consideraría una prueba
de eficacia, así como los métodos que se utilizarían para analizar los
datos. El protocolo del ensayo, incluida la definición de eficacia y las
técnicas analíticas que se emplearán, debe publicarse con antelación para
que todo el mundo pueda comprobar el cumplimiento del plan y el rigor del
estudio. Para que el ensayo sea práctico, debería haber sólo dos condiciones
- TEC y TECS - y el protocolo de la TEC debería ser óptimo desde el punto de
vista de los defensores de la TEC (debería ser su mejor conjetura sobre la
TEC más eficaz). Es importante que el ensayo cuente con un número suficiente
de pacientes para poder detectar una eficacia modesta (como ya se ha
indicado, es bastante fácil calcular cuántos pacientes serían necesarios,
pero, según mi experiencia en ensayos de psicoterapia, serían más de cien en
cada grupo) y que se realice un seguimiento de los pacientes durante al
menos seis meses después de finalizar la terapia (una terapia tiene una
utilidad muy limitada si sus efectos son transitorios; el periodo de
seguimiento más corto en mis ensayos de psicoterapia ha sido de seis meses
después de finalizar la terapia y el más largo ha sido de 18 meses). Un
estudio de este tipo tendría muchas posibilidades de resolver la
controversia sobre la TEC de una vez por todas.

Cuando he planteado esta propuesta a los principales defensores de la
terapia electroconvulsiva (no los nombraré para no avergonzarlos) han
respondido invariablemente que un ensayo de este tipo no sería ético porque
implicaría negar un tratamiento eficaz a algunos pacientes. Por supuesto, el
objetivo de un ensayo de este tipo sería descubrir si la TEC es eficaz. El
mero hecho de que no hayan entendido este punto sugiere que la psiquiatría
como profesión necesita una educación más profunda en la idea de la medicina
basada en la evidencia.

Richard P. Bentall, Profesor de Psicología Clínica, Universidad de
Sheffield. Artículo publicado enen:
http://cepuk.org/2020/06/04/guest-blog-by-richard-bentall-ect-is-a-classic-f
ailure-of-evidence-based-medicine/)

Referencias

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Read, John, Arnold, Chelsea (2017). Is Electroconvulsive Therapy for
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https://connect.springerpub.com/content/sgrehpp/19/15/

Read J, Cunliffe S, Jauhar S, McLoughlin DM. Should we stop using
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All rapid responses:
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https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(03)12705-5.pdf

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2019) Cite this as: BMJ 2019;364:k5233

Professor John Read: Fear and Loathing in the ECT Debate

http://cepuk.org/2022/02/15/blog-by-prof-john-read-fear-and-loathing-in-the-
ect-debate/

Notas

1) Obviamente, los ensayos de tratamientos psicológicos no pueden ser a
doble ciego. No es posible administrar psicoterapia sin el conocimiento del
paciente. Por este motivo, en la investigación psicoterapéutica, los ensayos
a simple ciego (en los que los investigadores que evalúan la mejoría no
saben qué pacientes han recibido terapia) son la regla de oro. En ocasiones,
esto ha llevado a los psiquiatras biológicos a hacer la ridícula afirmación
de que no se han realizado ensayos adecuados sobre la eficacia de la
psicoterapia, cuando en realidad existe una enorme cantidad de pruebas de
ensayos sobre esta cuestión.

2) Ensayo en curso de EMDR para la psicosis

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