Salud/ ¿Constituye la posición social un factor de riesgo? [Martín Tobías]

[Ernesto Herrera]

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Correspondencia de Prensa

27 de febrero 2017

Boletín Informativo

redacción y suscripciones

germain5 en chasque.net

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Salud

¿Constituye la posición social un factor de riesgo?

Martin Tobias

The Lancet, 31-2-2017

http://thelancet.com/journals/

Traducción de Viento Sur

http://www.vientosur.info/

En 2015, murieron 56 millones de personas, muchas de ellas de forma
prematura y la mayoría (71 %) a causa de enfermedades no transmisibles (ENT)
/1. Pero las ENT no aparecían en los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) de la ONU, que expiraron en 2015 /2. Reconociendo esta ausencia, la
OMS ha fijado a los estados miembros el objetivo de reducir la mortalidad
prematura de las principales ENT en un 25 % para 2025 (el objetivo 25x25).
Para alcanzar este objetivo, la OMS urge a que se actúe sobre siete factores
de riesgo reconocidos de las ENT /3. En The Lancer, Silvia Stringhini y sus
colegas /4 sostienen que estos factores de riesgo no son suficientes.
Plantean, en cambio, que afrontemos un (octavo) factor de riesgo: el estatus
(posición social) socioeconómico bajo. Estar en una posición social baja
significa carecer de poder para determinar tu propio destino, carecer de
recursos materiales y estar limitado respecto a las oportunidades que te son
accesibles, que —suponen los autores— conforman tanto tu estilo de vida como
tus posibilidades vitales.

Stringhini y sus colegas fundamentan su argumento no sólo en la ideología
política sino en la ciencia estricta: un original estudio multicohorte de
1,7 millones de adultos a los que se hizo un seguimiento de su mortalidad
(de todas las causas y por su causa) durante aproximadamente 13 años. Se
midieron todos los factores de riesgo (clases de profesión baja, inactividad
física, alta ingesta de alcohol, fumadores, obesidad e hipertensión) con la
misma precisión relativa, estableciendo una comparación equitativa como
pronosticadores de mortalidad. Los modelos de riesgo eran ajustados tanto
mínima como mutuamente, controlando las confusiones y permitiendo determinar
la atenuación (el alcance de la mediación de un factor de riesgo por otro).
Finalmente, se combinaron las estimaciones del predominio del factor de
riesgo y su efecto para calcular el impacto (el riesgo atribuible a una
población): el número de muertes que podrían ser potencialmente evitadas si
la vulnerabilidad de la población al factor de riesgo en cuestión fuese
reducido al nivel mínimo.

Incluso haciendo uso de una burda categorización de la posición social
basada en la ocupación (profesional, intermedia, no cualificada), el estudio
fue capaz de cuantificar la gradación social en la mortalidad: un aumento de
aproximadamente el 20 % en riesgo por unidad menor en la posición (los
coeficientes de riesgo, ajustados mínimamente, para todas las causas de
mortalidad para las clases profesionales intermedias y altas fueron de 1,42
en el caso de los hombres y 1,17 en el de las mujeres). Las estimaciones
representan una magnitud de efecto similar al de los factores de riesgo
25x25 excepto en el caso de la obesidad (que era menor en 1,04 en los
hombres y 1,17 en las mujeres) y de fumar tabaco (que era mayor en 2,17 en
los hombres y 2,02 en las mujeres). Cuando se ajustó con los otros factores
de riesgo, el efecto de la baja posición social quedaba moderadamente
atenuado (reduciendo el coeficiente de riesgo para todas las causas de
mortalidad de 1,46 a 1,26), sugiriéndose así que la posición social afecta a
la salud tanto en la formación de estilos de vida como por otras vías.
Aunque los autores no lo mencionan, estas otras vías incluyen el estrés,
acontecimientos vitales importantes, carencia material y condiciones de
trabajo /5. Aunque algunas sociedades son más igualitarias que otras, en
general la posición social baja representa el 18,9 % (hombres) y 15,3 %
(mujeres) de todas las muertes de adultos en este estudio de población. Esta
fracción de población es mayor que la de los otros factores de riesgo 25x25
excepto en el caso de fumar tabaco (29 % hombres y 21% mujeres) y la
inactividad física (26.2 % hombres y 23.4 % mujeres). Una advertencia
importante es la selección de la salud, por la que la mala salud hace
descender la movilidad social y no al contrario /6. Esa causalidad marcha
atrás podría no estar ajustada a un solo modelo de regresión y podría haber
llevado a una sobrestimación del impacto de la posición social en la
mortalidad. Sin embargo, solo se tuvo en cuenta una sola dimensión de la
posición social —la clase por profesión—, y ello solo de forma burda, lo que
habrá generado el sesgo opuesto.

Sea cual sea el efecto exacto y el impacto de la baja posición social en la
salud de los individuos y de las poblaciones, el mensaje clave de los
autores es claro: la posición social merece ser considerada junto con los ya
establecidos factores de riesgo 25x25. De hecho, intervenir en la posición
social afrontará por sí misma parcialmente el desafío a los estilos de vida
no saludables. Además, las intervenciones a contracorriente (p. ej.,
percibir ingresos por bonificaciones fiscales, educación universal para
niños) con toda probabilidad puede ser pro-igualitarias, mientras que las
intervenciones que siguen más la tendencia general (p. ej., acabar con la
asistencia a fumadores, asesorías de dietas) favorecen típicamente a los
privilegiados (aquellos que generalmente tienen más fácil el acceso a las
ayudas sociales y materiales para un cambio de conducta) /7.

Pero, ¿no son jerárquicas todas las sociedades modernas? Sin duda, pero hay
buenas pruebas que sugieren que la gradación social puede variar en su
inclinación y su impacto en la salud puede ser suavizado, al menos en parte
/8. Sin embargo, ¿no está la intervención política fuera del alcance de la
práctica de los médicos? Después de todo, los médicos carecen del
entrenamiento formal requerido para aconsejar sobre las oportunidades de
mejora de la salud de las políticas sociales (cuadro).

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Cuadro

Estrategias basadas en pruebas para reducir el impacto de la jerarquía
social en la salud

Inversión en niños.

-Programas de enriquecimiento del desarrollo de la infancia.

-Programas intensivos de apoyo a los padres (visitas al hogar).

-Matriculación de todos los niños en educación infantil.

Tener un buen sistema de bienestar social

-Regular los mercados como sea necesario

-Instituir políticas de transferencia de ingresos que redistribuyan los
recursos (i.e., impuestos progresivos y sistemas de prestaciones).

-Mejorar el equilibrio entre las políticas universales de protección social
y las personas a las que están dirigidas por medio de diseños de beneficio
que minimicen tanto la omisión de sectores de población el como el derroche.

-Acabar con la pobreza infantil por medio de apoyo monetario y no-monetario
a ls familias con niños/as dependientes.

Proporcionar una red de seguridad.

-Proporcionar apoyo al ingreso o desgravaciones fiscales

-Proporcionar viviendas sociales

-Subsidiar la atención a niños/as.

-Proporcionar acceso gratis a la sanidad (especialmente los servicios
preventivos).

Implantar políticas activas en el mercado de trabajo

-Proporcionar programas de valorización laboral

-Democratizar el centro de trabajo (incluir a los empleados en la toma de
decisiones)

-Proporcionar el desarrollo de carreras profesionales y entrenamiento en el
trabajo

-Proporcionar compensaciones económicas justas y recompensas intrínsecas.

-Aumentar la seguridad laboral

-Desincentivar la precariedad laboral.

Fortalecer las comunidades locales

-Fomentar el desarrollo económico regional

-Promover el desarrollo y el empoderamiento de la comunidades

-Animar a la participación cívica.

-Fomentar la implicación de las familias e individuos seleccionadas como
objetivos.

Promover estilos de vida saludables

-Fortalecer el control del tabaco y los servicios de adicción

-Mejorar las dietas de las familias pobres (p. ej., por medios de frutas y
vegetales sufragados, jardines comunitarios, adquirir cooperativas, comidas
escolares)

-Proporcionar espacios verdes e instalaciones deportivas y de ocio
sufragadas.

Asegurar el acceso universal a la sanidad básica de alta calidad

-Sufragar prácticas que atiendan a poblaciones de grandes necesidades

-Proporcionar servicios de enfermería y trabajo social en prácticas para
áreas en desventaja.

-Asistencia a pacientes con transporte clínico y cuidado de menores.

-Proporcionar servicios gratis en puntos de uso.

-Proporcionar transferencias de efectivo condicionales (para aumentar la
demanda de servicios clínicos preventivos.

Las estrategias están elaboradas a partir de múltiples fuentes/7, 9.

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Sin embargo, la fuerza de la prueba del efecto de la posición social en la
mortalidad, tal como la muestra el estudio de Stringhini y sus colegas, es
ya imposible de ignorar. Además, los Objetivos de Desarrollo Sostenible de
la ONU /10, que ha sustituido al ODM y que regirá desde 2016 a 2030, ofrece
una gran oportunidad para ir más allá del objetivo 25x25 de OMS y situar los
determinantes sociales en el centro del desarrollo sostenible. Lo que se
necesita es una fuerte defensa por parte de las profesiones de la salud,
dirigida por los médicos, de este punto de vista más amplio de los factores
de riesgo. ¿Significa esto que ya no es suficiente para nosotros, médicos,
saber acerca de la medicina clínica y la biología humana? ¿Debemos en
nuestras profesiones de la salud hacernos también adeptos a la macroeconomía
y a la sociología? Esperemos que sea así.

He escrito este comentario mientras estaba contratado como médico de la
sanidad pública y epidemiólogo principal del Ministerio de Salud de Nueva
Zelanda. Las ideas expresadas en este artículo son solo los del autor y no
representan necesariamente los consejos políticas del Ministerio de Salud de
Nueva Zelanda. Declaro no tener conflicto de intereses.

Notas

1/ GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators: Global, regional,
and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific
mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388: 1459–1544.

2/ Ki-moon, B.: The Millennium Development Goals Report 2015. United
Nations, New York; 2015

3/ WHO. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable
diseases 2013–2020. World Health Organization, Geneva; 2013

4/ Stringhini, S, Carmeli, C, Jokela, M..., and for the LIFEPATH consortium.
Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of
premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million
men and women. Lancet. 2017; (published online Jan 31.)
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32380-7.

5/ Herzman, C and Boyce, T.: How experience gets under the skin to create
gradients in developmental health. Annu. Rev. Public Health. 2010; 31:
329–347

6/ Manor, O, Matthews, S, and Power, C.: Health selection: the role of
inter-and intragenerational mobility in social inequalities in health. Soc
Sci Med. 2003; 57: 2217–2227

7/ Adler, N, Glymor, M, and Fielding, J.: Addressing social determinants of
health and health inequalities. JAMA. 2016; 316: 1641–16427/

8/ Marmot, M.: The health gap: the challenge of an unequal world.
Bloomsbury, London; 2015

9/ WHO. Commission on the Social Determinants of Health. Closing the gap in
a generation. World Health Organization, Geneva; 2008

10/ Ki-moon, B. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable
Development. United Nations, New York; 2015

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